1. An

..Lüpertz- Werkzeugvertrieb ( Jürgen Lüpertz )

Eickener Str. 232

41063 Mönchengladbach

Telefaxnummer: +49 (0)2161/ 2940847

E-Mail- Adresse: juergen@luepertz-shop.de

(Name, Anschrift, ggf. Telefaxnummer und E-Mailadresse des Unternehmers)

2. Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über den

Kauf der folgenden Waren / die Erbringung der folgenden Dienstleistung:

..............................................................................

..............................................................................

(Name der Ware, ggf. Bestellnummer und Preis)

3. Bestellt am:                  4. Erhalten am:

.............................              .............................

(Datum)                              (Datum)

5. (Name, Anschrift des Verbrauchers)

.............................

.............................

.............................

............................

7. Datum

....................................................

Unterschrift Kunde

(nur bei schriftlichem Widerruf)